19歳以下の患者様へ

19歳以下の患者様へ

※2022年4月に成人年齢が引き下げとなりましたがTCBでは以下ご案内を徹底しております。
大切なお知らせとなりますのでご一読いただきますようお願いいたします。

未成年(未婚)の方

カウンセリング・施術をお受けになるには、親権者の方の同伴・同意書が必要となります。

未成年(既婚)の方

カウンセリング・施術をお受けになるには、保護者もしくは配偶者の方の同意書・電話確認が必要となります。
※配偶者も未成年の場合、保護者の同意書・電話確認が必要となります。

18歳、19歳の方

カウンセリング・施術をお受けになるには、保護者の方の同意書が必要となります。
※高校生の場合、親権者の方の同伴が必要となります。
※18歳以上で高校卒業済みの場合、保護者の同伴は不要で同意書のみ必要となります。
※すでに高校を卒業されていても、年度末(3月31日)までは高校生扱いとなります。

下記よりダウンロードできる同意書に、直筆にてご記入をお願いいたします。パソコンやワープロによるご記入は無効となりますのでご注意ください。
ご記入はボールペン、サインペンなどをご使用ください(鉛筆や消せるボールペンは不可)。
記入漏れなど、同意書に不備がみられた場合、治療をお受けいただけないことがありますのであらかじめご了承ください。

同意書イメージ

pdficon_03同意書のダウンロードはこちら

Get adobe reader
同意書を開くにはAcrobatReaderが必要です。
こちらからダウンロードが可能です。

  • Web予約をする
  • お電話・クリニック一覧
  • LINE相談・予約

電話予約受付時間:10:00~23:00
診療時間:
10:00~19:00(不定休)
※一部クリニックは異なります。
LINE相談・Web予約24時間受付中

公式SNS
Twitter
Youtube
LINE