未成年の方へ

[未成年(未婚)の方]
カウンセリング・施術をお受けになるには、親権者の方の同伴・同意書が必要となります。
※19歳の場合のみお支払い方法によって、同伴不要(同意書・電話確認必須)

[未成年(既婚)の方]
カウンセリングをお受けになるには、親権者もしくは配偶者の方の同意書・電話確認が必要となります。
※配偶者も未成年の場合、親権者の同意書・電話確認が必要となります。

下記よりダウンロードできる同意書に、直筆にてご記入をお願いいたします。パソコンやワープロによるご記入は無効となりますのでご注意ください。
ご記入はボールペン、サインペンなどをご使用ください(鉛筆や消せるボールペンは不可)。
記入漏れなど、同意書に不備がみられた場合、治療をお受けいただけないことがありますのであらかじめご了承ください。

同意書

pdficon_03親権者同意書のダウンロードはこちら

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同意書を開くにはAcrobatReaderが必要です。
こちらからダウンロードが可能です。

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※一部クリニックは異なります。
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